Kostenübernahme von Hilfsmitteln

Versicherte, die das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, haben Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen zu Lasten der GKV.

Versicherte, die das 14. Lebensjahr vollendet haben, haben nur dann einen erneuten Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen, wenn sich die Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien verändert hat. Für Versicherte, die zwischen der ärztlichen Verordnung und der Abnahme der Sehhilfe das 14. Lebensjahr vollenden, bleibt der bereits begründete Anspruch auf eine Folgeversorgung einer Sehhilfe bestehen.

Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie

1. nach ICD 10-GM 2017 aufgrund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2. einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus aufweisen.

Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen.

Erläuterungen zu 1.:

Maßgebend sind nicht die Refraktionswerte, sondern die Sehschärfe (Visus).

Die Sehbeeinträchtigung wird wie folgt unterteilt:

IDC-Bezeichnung    WHO-Stufe   Sehfähigkeit bei bestmöglicher Korrektur

Sehschwäche          1                    Sehschärfe (Visus) von 0,3 bis 0,1

Sehschwäche          2                    Sehschärfe (Visus) von 0,1 bis 0,05

Blindheit                  3                    Sehschärfe (Visus) von 0,05 bis 0,02

Blindheit                  4                    Sehschärfe (Visus) von 0,02 bis                      Lichtwahrnehmung

Blindheit                 5                     Keine Lichtwahrnehmung 

Eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 liegt nur dann vor, wenn die Sehschärfe (Visus) auf beiden Augen bei bestmöglicher Brillenkorrektur maximal 0,3 beträgt.

Eine weitere Besonderheit gilt für Versicherte, die ein bestkorrigiertes Sehvermögen von weniger als 20 Prozent lediglich auf einem Auge haben. Sogenannte „funktionell Einäugige“ haben einen Anspruch auf Versorgung mit Kunststoffbrillengläsern.

Erläuterungen zu 2.:

Der Gesetzgeber hat für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, die Ausnahmeklausel erweitert. Es ist ausschließlich der Refraktionswert für die Ferne maßgebend. Eine ärztliche Verordnung als Anspruchsnachweis ist zwingend erforderlich. Ist die Voraussetzung erfüllt, gelten die bekannten Regelungen der Hilfsmittel-Richtlinie. In den Fällen, in denen nur auf einem Auge der Refraktionsfehler den gesetzlichen Vorgaben entspricht, werden die Kosten für eine beidseitige Sehhilfenversorgung übernommen.

- Sehhilfen zur Verbesserung der Sehschärfe: Bei Erstversorgungen ist immer eine augenärztliche Verordnung erforderlich.

- Bei Folgeversorgungen ist grundsätzlich eine augenärztliche Verordnung erforderlich. Erfolgt die Folgeversorgung nach Vollendung des 14. Lebensjahres und bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, kann auf eine augenärztliche Verordnung verzichtet werden. In diesen Fällen reicht der Berechtigungsschein des Augenoptikers.

- Bei einer Versorgung mit therapeutischen Sehhilfen ist immer eine augenärztliche Verordnung erforderlich.

Zur Genehmigungsprüfung ist neben der augenärztlichen Verordnung (Muster 8) ein Kostenvoranschlag des Leistungserbringers einzureichen.

Vorrangig ist die Verordnung von Brillengläsern. Die Verordnung von Kontaktlinsen oder vergrößernden Sehhilfen bedarf der besonderen medizinischen Begründung.

Eine Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ist ausnahmslos ausgeschlossen für:

1. fototrope (farbveränderliche) Gläser,
2. hochbrechende Lentikulargläser,
3. hochbrechende mineralische Gläser mit einem Brechungsindex n >1,7,
4. hochbrechende Kunststoffgläser mit einem Brechungsindex n >1,67,
5. entspiegelte Gläser,
6. polarisierende Gläser,
7. Gläser mit härtender Oberflächenbeschichtung,
8. Gläser mit asphärischem Schliff, ausgenommen Kunststoff-Lentikulargläser ≥+12 dpt,
9. mineralische oder organische Lentikulargläser, ausgenommen bei Myopie / Hyperopie ≥12 dpt,
10. Brillengläser und Zurichtungen an der Brille für die Bedingungen an Arbeitsplätzen, zur Verhütung von Unfallschäden (Ausnahme siehe §17 Abs. 1 Nr. 16) und/ oder für den Freizeitbereich,
11. Brillengläser für Sportbrillen (Ausgenommen einer Schulsportbrille im Rahmen der allgemeinen Schulpflicht),
12. Brillengläser für eine sogenannte „Zweitbrille“, deren Korrektionsstärken bereits vorhandenen Gläsern entsprechen (Mehrfachverordnung). Das gilt auch für Brillengläser, die für eine Reservebrille (z. B. aus Gründen der Verkehrssicherheit) benötigt werden
13. sowie Brillenfassungen.

Eine Mehrverordnung von Brillengläsern für eine sogenannte "Zweitbrille" ist nicht zulässig. Dies gilt auch, wenn diese Brillengläser für eine Reservebrille (zum Beispiel aus Gründen der Verkehrssicherheit) benötigt werden. Entsprechendes gilt für Kontaktlinsen und für produktartgleiche vergrößernde Sehhilfen. Vergrößernde Sehhilfen unterschiedlicher Produktarten - zum Beispiel Bildschirmlesegerät und Fernrohrsystem - können jedoch im Einzelfall in Betracht kommen.

Laut Gesetzgeber sind Brillenfassungen keine Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung.

Zur Anpassung von Fernrohrlupenbrillen ist die Verwendung eines speziellen Systemträgers notwendig, da eine herkömmliche Brillenfassung auf Grund der eingearbeiteten Fernrohre keinen ausreichenden Sitz gewährleistet. Dieser Systemträger wird von der Krankenversicherung übernommen.

Zur Montage eines Kepler- bzw. eines Galilei-Systems können zum Beispiel Trägergläser, Trägerringe oder Adapter zur Fertigstellung notwendig werden. Diese Leistung wird ebenfalls übernommen.

Die Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung ist nicht möglich. Auch Lichtschutzbrillen, die zur Prophylaxe vor UV-Schädigungen (zum Beispiel im Hochgebirge oder für Urlaubsreisen) getragen werden, sind keine Leistung der GKV. Diese Versorgungen fallen in die Eigenverantwortung der Versicherten.

Ja, Brillengläser für Sportbrillen, die für die Teilnahme am Schulsport erforderlich sind, übernimmt die Gesetzliche Krankenversicherung. Hintergrund ist, dass eine gewöhnliche Brille bei bestimmten sportlichen Betätigungen nicht getragen werden kann. Wichtig: Die GKV übernimmt jedoch nicht die Kosten bei zum Beispiel Sportbrillen für Sportstudenten, für Teilnehmer an Freizeit-Sportkursen, für Mitglieder in Sportvereinen und so weiter.

Implantierbare Linsen (etwa Intraokularlinsen) sind keine Hilfsmittel im Sinne dieser Produktgruppe, sondern werden als Ersatz für die körpereigene Linse im Rahmen einer ambulanten Augenoperation durch den Augenarzt ins Auge eingesetzt.

Sind Kontaktlinsen medizinisch indiziert, übernehmen wir die Kosten der Kontaktlinsen und der zusätzlichen Brillengläser in Höhe der bundesweit geltenden Festbeträge. In diesem Fall können zusätzlich Brillengläser verordnet werden, da Kontaktlinsen nicht permanent getragen werden können.

Formstabile (= harte) Kontaktlinsen stellen die Regelversorgung dar. Die Verordnung flexibler (= weicher) Kontaktlinsen zu Verbesserung der Sehschärfe bedarf einer besonderen ärztlichen Begründung. Dabei können flexible Kontaktlinsen zu Lasten der GKV verordnet werden, wenn harte Kontaktlinsen nach ausreichend langem Trageversuch nicht vertragen wurden.

Folgende Kontaktlinsen können nicht zu Lasten der GKV verordnet werden:

- Kontaktlinsen, die nach einer Operation, die nicht zu Lasten der GKV, sondern in Eigenverantwortung des Versicherten erfolgt ist, benötigt werden

- Mehrkosten für Kontaktlinsen in farbiger Ausführung, die dazu verwendet werden, die körpereigene Farbe der Iris zu verändern oder zu verstärken

- Bifokal- bzw. Multifokallinsen

Versicherte können anstelle einer medizinisch indizierten Brillenversorgung alternativ auch Kontaktlinsen auswählen. Wir zahlen als Zuschuss aber lediglich die Festbeträge der normalen Brillengläser. Die Mehrkosten für die Kontaktlinsen zahlt der Versicherte.

Nein, die Kosten für Pflege- und Reinigungsmittel können nicht von der GKV übernommen werden.

Kosten für eine Intensivreinigung können in Höhe des Festbetrages übernommen werden, wenn die Kontaktlinsen medizinisch indiziert sind und von der IKK classic gezahlt wurden.

Hat der Versicherte anstelle einer sonst ausreichenden Brille Kontaktlinsen gewählt, scheidet eine Kostenübernahme für die Intensivreinigung der Linsen aus.

Mit einer sogenannten Intensivreinigung können besonders widerstandsfähige Ablagerungen entfernt werden. Dies kann in regelmäßigen Abständen vom Hersteller / Anpasser durchgeführt werden.

Wurde eine medizinisch indizierte Sehhilfe unverschuldet zerstört oder so stark beschädigt, dass eine Instandsetzung unmöglich ist oder ging sie unverschuldet verloren, besteht Anspruch auf eine erneute Versorgung mit einer Sehhilfe.

Zu Lasten der GKV sind Lupen nur bei entsprechender medizinischer Indikation - sofern sie zum Lesen oder zur Verrichtung von alltäglichen Tätigkeiten benötigt werden - sowie einem Vergrößerungsbedarf von 1,5 fach verordnungsfähig.

Sofern Leuchtlupen mit Akku bzw. Batterie betrieben werden, muss der Versicherte die Kosten für die Energieversorgung selbst tragen.

Vorrangig sind Lupen als optisch vergrößernde Sehhilfen zu verordnen. In begründeten medizinischen Einzelfällen können Fernrohrlupenbrillensysteme (zum Beispiel nach Galilei oder Kepler) ausschließlich für die Nähe verordnet werden. Gemäß der Hilfsmittel-Richtlinie sind diese Systeme nicht für die Zwischendistanz oder Ferne (darunter auch fernsehen) verordnungsfähig.

Elektronisch vergrößernde Sehhilfen für die Nähe können als mobile oder nicht mobile Systeme bei starken Lesegewohnheiten (mindestens zwei Stunden täglich) und einem Vergrößerungsbedarf von mindestens 6-fach verordnet werden. Bei schulpflichtigen Kindern können starke Lesegewohnheiten ohne weitere Prüfung unterstellt werden. Weitere Voraussetzung ist das Vorliegen einer hochgradigen Sehbeeinträchtigung (Visus < 0,1) und dass alternative Versorgungen mit optisch vergrößernden Sehhilfen aufgrund der vorliegenden Diagnose nicht möglich sind.

Für einen Großteil der Produkte der PG 25 wurden vom GKV-Spitzenverband Festbeträge festgelegt. Mit dem Festbetrag sind alle Aufwendungen des Optikers und das Material abgedeckt, insbesondere die Auswahl, die Bearbeitung, die Anpassung, die Einarbeitung (Einschleifen der Gläser in das Brillengestell), die Abgabe und die Kontrolle.

Sofern kein Festbetrag oder Vertragspreis festgelegt wurde, erfolgt die Kostenprüfung im Einzelfall.

Laut Gesetzgeber sind Kostenerstattungen an Versicherte für selbstbeschaffte Sehhilfen nur möglich, wenn es sich um eine Notfallversorgung handelt oder die Leistung im Vorfeld zu Unrecht abgelehnt wurde. Beide Voraussetzungen sind in der Regel nicht erfüllt, sodass eine nachträgliche Kostenerstattung an Versicherte nicht möglich ist.

Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, zahlen eine gesetzliche Zuzahlung von 10 Prozent des Abgabepreises, mindestens 5,00 Euro und höchstens 10,00 Euro. Die Zahlung erfolgt direkt an den Leistungserbringer. Dieser Grundsatz gilt bei jeder Neulieferung, Ersatzbeschaffung oder Folgeversorgung. Brillengläser und Kontaktlinsen sind eine Versorgungseinheit, somit wird die gesetzliche Zuzahlung nur einmal pro Paar abgezogen.